お客様連絡先
 
  氏  名  *                        
  郵便番号  *  
 住  所  *  
 電話番号 * 要(見積・納期)  
 FAX番号 要(見積・納期)  
 Eメール 要(見積・納期)  
 配達希望日及び時間帯  配送方法 ゆうパックになります。    月    日  ・      時ごろ   
 支払方法  *
    @郵便振替      B代金引換
 特に指定がない場合は振込用紙は郵便振替(郵便局専用)になります。
FAX宛先 
*印は必須項目です。 
092-940-2008 
FAX注文書 
413515 エスティームモルダブル 透明 M  5,500円/1箱
413516 エスティームモルダブル 透明 L  5,500円/1箱
413521 エスティームモルダブル 肌色 M 5,500円/1箱
413522 エスティームモルダブル 肌色 L 5,500円/1箱
透明
肌色
数量     個 
数量     個 
数量     個 
数量     個 
いまのしょう株式会社 行 
FAX 092−940−2008
A4 縦で印刷してください 
見積・納期連絡が必要な方は希望の要(見積・納期)にチェックをお願いします。 
c5ebm008.gif c5ebm010.gif